ࡱ>  bjbj.884a$Y "i.:L,ux x10aR"L""TLa"8+ c:Zblewo, dnia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nazwisko i imi & & & & & & & & & & & & & & & & Adres & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Siedziba gospodarstwa & & & & & & & & & & & & & & & & . Nr identyfikacyjny producenta & & & & & & & & & & & & & & & & . Numer telefonu Wjt Gminy Zblewo W zwizku z susz jaka zaistniaBa na przeBomie kwietnia, maja i czerwca br, wedBug warto[ci wskaznikw klimatycznego bilansu wodnego na terenie gminy Zblewo szacowaniu strat w gospodarstwach rolnych podlegaj: Zbo|a jare , zbo|a ozime, drzewa owocowe, krzewy owocowe, truskawki W prowadzonym przeze mnie gospodarstwie rolnym caBa struktura zasieww i strat na skutek suszy przedstawia si nastpujco: Lp.Nazwa uprawyIlo[ hektarw% stratZredni plon w ostatnich 3 latach 2015-20171.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15. CaBkowita powierzchnia upraw w gospodarstwie rolnym (zgodnie z wnioskiem o pBatno[ci w ramach wsparcia bezpo[redniego) wynosi & & & & ha w tym: powierzchnia upraw rolnych w dniu wystpienia szkody ( z wyBczeniem Bk i pastwisk)......................................ha Powierzchnia z ktrej nie jest uzyskiwany plon w danym roku& & & & & & & & .& & & . ha Powierzchnia upraw dotknita zjawiskiem wynosi& & & & & & & .ha tj& & & & .& & & ..% oglnej powierzchni upraw w roku wystpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego. Powierzchnia gospodarstwa rolnego & & & & & & & & & ..ha Zredni plon w gospodarstwie ustalono na podstawie: ksig rachunkowych innej ewidencji lub dokumentw potwierdzajcych uzyskanie plonw (poda jakie) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Ilo[ produkcji zwierzcej towarowej z ostatnich trzech lat (2016-2018): Lp.SzczegBowy wykaz produkcji zwierzcej towarowej Zrednia ilo[ w szt. w roku1.Trzoda chlewna ( tuczniki)2.Trzoda chlewna ( lochy + prosita)3.Trzoda chlewna ( warchlaki)4.BydBo opasowe do 2 lat5.BydBo opasowe pow. 2 lat6.Cielta7.Krowy7.Owce8.Inne9.Inne10.Inne Posiadam zawart umow obowizkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia budynkw wchodzcych w skBad gospodarstw rolnych od ognia i innych zdarzeD losowych lub umow ubezpieczenia upraw rolnych i zwierzt gospodarskich od ryzyka wystpienia niekorzystnych zdarzeD losowych (tak/nie) Je|eli tak, to w jakim zakresie : uprawy- ( wymieni jakie i powierzchni ubezpieczon) Nazwa uprawyPowierzchnia ubezpieczona w ha Kwota uzyskanego odszkodowania z tyt. ubezpieczonych upraw rolnych wyniosBa & & & & & & & & & & .zB. Zwierzta TAK/NIE. Budynki TAK/NIE Maszyny TAK/NIE Posiadam grunty w innej gminie TAK/NIE Gmina & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . ilo[ hektarw& & & & & & & & & & & & & wymieni jakie uprawy& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . We wniosku zostaBy uwzgldnione uprawy z innej gminy TAK/NIE WBa[ciciel gospoda(*v ` \ ( * , $޼ޝ޼ހn\K: hh1lhgCJOJQJ^JaJ hh1lhd*WCJOJQJ^JaJ#hh1lhd*W5CJOJQJ^JaJ#hh1lhn#5CJOJQJ^JaJhh1l5CJOJQJ^JaJhh1lhx-5OJQJ^Jhh1lh25OJQJ^J hh1lhyTCJOJQJ^JaJ hh1lhlCJOJQJ^JaJ hh1lh"CJOJQJ^JaJ hh1lh2CJOJQJ^JaJ hh1lhn#CJOJQJ^JaJ*Lnp  : v x * , $, $$Ifa$gdh1l$a$gdh1l$a$gdh1l,Fdt $$Ifa$gdh1l."" $$Ifa$gdh1lkd$$IfFrJ b   t0644 lap2ytd*W $$Ifa$gdh1l."" $$Ifa$gdh1lkd$$IfFrJ b   t0644 lap2ytd*W $$Ifa$gdh1l."" $$Ifa$gdh1lkd$$IfFrJ b   t0644 lap2ytd*W $$Ifa$gdh1l."" $$Ifa$gdh1lkd$$IfFrJ b   t0644 lap2ytd*W  $$Ifa$gdh1l  ."" $$Ifa$gdh1lkd$$IfFrJ b   t0644 lap2ytd*W $$Ifa$gdh1l"$."" $$Ifa$gdh1lkd$$IfFrJ b   t0644 lap2ytd*W$&(* $$Ifa$gdh1l*,24."" $$Ifa$gdh1lkdj$$IfFrJ b   t0644 lap2ytd*W468: $$Ifa$gdh1l:<BD."" $$Ifa$gdh1lkdQ$$IfFrJ b   t0644 lap2ytd*WDFHJ $$Ifa$gdh1lJLRT."" $$Ifa$gdh1lkd8$$IfFrJ b   t0644 lap2ytd*WTVXZ $$Ifa$gdh1lZ\df."" $$Ifa$gdh1lkd$$IfFrJ b   t0644 lap2ytd*Wfhjl $$Ifa$gdh1llnvx."" $$Ifa$gdh1lkd $$IfFrJ b   t0644 lap2ytd*Wxz|~ $$Ifa$gdh1l~."" $$Ifa$gdh1lkd $$IfFrJ b   t0644 lap2ytd*W $$Ifa$gdh1l."" $$Ifa$gdh1lkd $$IfFrJ b   t0644 lap2ytd*W $$Ifa$gdh1l."" $$Ifa$gdh1lkd $$IfFrJ b   t0644 lap2ytd*W $$Ifa$gdh1l."" $$Ifa$gdh1lkd $$IfFrJ b   t0644 lap2ytd*W $$Ifa$gdh1l.&&&$a$gdh1lkd $$IfFrJ b   t0644 lap2ytd*W 6:z ,0F.vxzпЭzhzYh8s5CJOJQJ^JaJ#hd*Whbb5CJOJQJ^JaJ#hd*Whv5CJOJQJ^JaJ#hh1lh [5CJOJQJ^JaJhbb5CJOJQJ^JaJ#hh1lh3^5CJOJQJ^JaJ hh1lhvCJOJQJ^JaJhh1lCJOJQJ^JaJ hh1lh?CJOJQJ^JaJ hh1lh;_CJOJQJ^JaJ"8:.0.0z  $$Ifa$gdbb $$Ifa$gdh1l $ & Fa$gdh1l$a$gdh1l zr *,^vxννܬvgvVE7Vhh1lCJOJQJ^JaJ hh1lhh1lCJOJQJ^JaJ hh1lhvCJOJQJ^JaJhh1l5CJOJQJ^JaJ#hh1lhv5CJOJQJ^JaJ#hh1lh?5CJOJQJ^JaJ#hh1lh,m5CJOJQJ^JaJ hh1lh,mCJOJQJ^JaJ hh1lhbbCJOJQJ^JaJhbbCJOJQJ^JaJ hh1lhvCJOJQJ^JaJ#hd*Whv5CJOJQJ^JaJ "(^`^RRR $$Ifa$gdh1lkdp$$IfFF t06    44 lapytv`bh\PDP $$Ifa$gdbb $$Ifa$gdh1lkd'$$IfFF t06    44 lapytbb^RRR $$Ifa$gdh1lkd$$IfFF t06    44 lapytv(*^RRR $$Ifa$gdh1lkd$$IfFF t06    44 lapytv*,2df^RRR $$Ifa$gdh1lkdP$$IfFF t06    44 lapytvfhn~^RRR $$Ifa$gdh1lkd$$IfFF t06    44 lapytv^RRR $$Ifa$gdh1lkd$$IfFF t06    44 lapytv^RRR $$Ifa$gdh1lkdu$$IfFF t06    44 lapytv^RRR $$Ifa$gdh1lkd,$$IfFF t06    44 lapytv^RRR $$Ifa$gdh1lkd$$IfFF t06    44 lapytv^RRR $$Ifa$gdh1lkd$$IfFF t06    44 lapytv^RRR $$Ifa$gdh1lkdQ$$IfFF t06    44 lapytv",^VVVJJ $$Ifa$gdh1l$a$gdh1lkd$$IfFF t06    44 lapytv,.02xll $$Ifa$gdh1lkd$$IfF0&#j t0644 lapyt=2468xll $$Ifa$gdh1lkdY$$IfF0&#j t0644 lapyt=8:<>xll $$Ifa$gdh1lkd$$IfF0&#j t0644 lapyt=>@BDxll $$Ifa$gdh1lkd$$IfF0&#j t0644 lapyt=DFHJxll $$Ifa$gdh1lkd'$$IfF0&#j t0644 lapyt=JLNPxll $$Ifa$gdh1lkd$$IfF0&#j t0644 lapyt=PRTVxll $$Ifa$gdh1lkd[$$IfF0&#j t0644 lapyt=VXZ\xll $$Ifa$gdh1lkd$$IfF0&#j t0644 lapyt=\^`bxll $$Ifa$gdh1lkd$$IfF0&#j t0644 lapyt=bdfhxll $$Ifa$gdh1lkd)$$IfF0&#j t0644 lapyt=hjlnxll $$Ifa$gdh1lkd$$IfF0&#j t0644 lapyt=nprtxll $$Ifa$gdh1lkd]$$IfF0&#j t0644 lapyt=tvx02^ xppppppppppp$a$gdh1lkd$$IfF0&#j t0644 lapyt= .02HJLZnrv: |ﮠseWUUhYCJOJQJ^JaJhh1lCJOJQJ^JaJ hh1lhbbCJOJQJ^JaJh8sCJOJQJ^JaJh&NCJOJQJ^JaJhbbCJOJQJ^JaJh?CJOJQJ^JaJ hh1lhh1lCJOJQJ^JaJ hh1lhvCJOJQJ^JaJ hh1lh?CJOJQJ^JaJ hh1lh3^CJOJQJ^JaJ @BDF¤ĤƤ|~§ħƧȧʧ$a$gd0S $ & Fa$gdh1l$a$gdh1l$a$gdh1lrstwa o[wiadcza, |e zamierza korzysta z kredytu klskowego TAK/NIE W Banku& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Data i czytelny podpis Ja ni|ej podpisany(a) wyra|am zgod na przetwarzanie podanych danych osobowych, ktre s niezbdne do przeprowadzenia oszacowania szkd i sporzdzania wszelkiej dokumentacji z tym zwizanej & & & & & & & & & & & & & & & & .. Data i czytelny podpis ZaBczniki: Kopia wniosku o przyznanie pBatno[ci obszarowych na bie|cy rok skBadanego do ARiMR (dot. Producentw rolnych korzystajcych z pBatno[ci obszarowych) Klauzula Informacyjna Zgodnie z art. 13 oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuj, i|: 1)Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Zblewo reprezentowana przez Wjta Gminy (o ile wskazuj na to przepisy szczegBowe). 2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane bd w celu dopeBnienia obowizkw okre[lonych w przepisach prawa na podstawie rozporzdzenia Rady Ministrw z dnia 27 stycznia 2015r. w sprawie szczegBowego zakresu i sposobu realizacji niektrych zasad Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa (Dz.U. z 2015 r. poz. 187 z pzn. zm.). 3) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych bd osoby upowa|nione przez administratora w ramach wykonywania swoich obowizkw sBu|bowych. Pani/Pana dane mog by udostpnione podmiotom uprawnionym na mocy przepisw prawa. 4) Pani/Pana dane osobowe przechowywane bd w czasie okre[lonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcj kancelaryjn, 5) Pani/ Pana dane nie bd przekazywane do paDstw trzecich lub organizacji midzynarodowych, to jest poza obszar gospodarczy Unii europejskiej. 6) Posiada Pani/Pan prawo |dania od Administratora: - dostpu do danych osobowych, - prawo do ich sprostowania, - usunicia lub ograniczenia przetwarzania, - prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, - prawo do przenoszenia danych, - prawo do cofnicia zgody w dowolnym momencie 7) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (PUODO) 8) podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem jest obligatoryjne. 9) Pani/Pana dane nie bd przetwarzane w sposb zautomatyzowany i nie bd profilowane. 10) Administrator Danych wyznaczyB Inspektora Ochrony Danych, z ktrym skontaktowa mo|na si: - drog elektroniczn:  HYPERLINK "mailto:iod@zblewo.pl" iod@zblewo.pl, - telefonicznie: +48 58 588 43 81 w.38 - osobi[cie w siedzibie Urzdzie Gminy w Zblewie przy ul. GBwnej 40, 83-210 Zblewo. & & & & & & & & & & & & & & & .. (data, czytelny podpis) @BĤ|§ Llr*,.46ЯjlR:<￱qhfh0S0JOJQJ^Jh0Sjh0SUh0SOJQJ^Jhl<h0SOJQJ^Jhl<h0S5OJQJ^Jh0SCJOJQJ^JaJh7CJOJQJ^JaJ hh1lh [CJOJQJ^JaJ hh1lh2CJOJQJ^JaJ hh1lh7CJOJQJ^JaJ(ʧ̧ΧЧҧԧ֧اڧܧާ$a$gd0S  Ln.ԯNgd0S $`a$gd0S$a$gd0S$a$gd0S· Ϳخ hh1lh0SCJOJQJ^JaJh dh0SH*OJQJ^Jh0SH*OJQJ^Jhl<h0SOJQJ^Jh0SOJQJ^Jjh0S0JOJQJU^J N $\^\a$gd0S$a$gd0S,1h. A!"#$% $$If!vh#v#v #v#v#v:V F t0655 555p2ytd*W$$If!vh#v#v #v#v#v:V F t0655 555p2ytd*W$$If!vh#v#v #v#v#v:V F t0655 555p2ytd*W$$If!vh#v#v #v#v#v:V F t0655 555p2ytd*W$$If!vh#v#v #v#v#v:V F t0655 555p2ytd*W$$If!vh#v#v #v#v#v:V F t0655 555p2ytd*W$$If!vh#v#v #v#v#v:V F t0655 555p2ytd*W$$If!vh#v#v #v#v#v:V F t0655 555p2ytd*W$$If!vh#v#v #v#v#v:V F t0655 555p2ytd*W$$If!vh#v#v #v#v#v:V F t0655 555p2ytd*W$$If!vh#v#v #v#v#v:V F t0655 555p2ytd*W$$If!vh#v#v #v#v#v:V F t0655 555p2ytd*W$$If!vh#v#v #v#v#v:V F t0655 555p2ytd*W$$If!vh#v#v #v#v#v:V F t0655 555p2ytd*W$$If!vh#v#v #v#v#v:V F t0655 555p2ytd*W$$If!vh#v#v #v#v#v:V F t0655 555p2ytd*W$$If!vh#v#v#v:V F t06555pytv$$If!vh#v#v#v:V F t06555pytbb$$If!vh#v#v#v:V F t06555pytv$$If!vh#v#v#v:V F t06555pytv$$If!vh#v#v#v:V F t06555pytv$$If!vh#v#v#v:V F t06555pytv$$If!vh#v#v#v:V F t06555pytv$$If!vh#v#v#v:V F t06555pytv$$If!vh#v#v#v:V F t06555pytv$$If!vh#v#v#v:V F t06555pytv$$If!vh#v#v#v:V F t06555pytv$$If!vh#v#v#v:V F t06555pytv$$If!vh#v#v#v:V F t06555pytv$$If!vh#v#vj :V F t0655j pyt=$$If!vh#v#vj :V F t0655j pyt=$$If!vh#v#vj :V F t0655j pyt=$$If!vh#v#vj :V F t0655j pyt=$$If!vh#v#vj :V F t0655j pyt=$$If!vh#v#vj :V F t0655j pyt=$$If!vh#v#vj :V F t0655j pyt=$$If!vh#v#vj :V F t0655j pyt=$$If!vh#v#vj :V F t0655j pyt=$$If!vh#v#vj :V F t0655j pyt=$$If!vh#v#vj :V F t0655j pyt=$$If!vh#v#vj :V F t0655j pyt=$$If!vh#v#vj :V F t0655j pyt=^ 02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy tt ?Tabela - Siatka7:V08U`8 0S0 HiperBcze >*B*phPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl  24O]`, $*4:DJTZflx~ `*f,28>DJPV\bhntʧN  !"#$%&'()*+,-./01356789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNP^_a$2XT8@0(  B S  ?mqI P e I P e `@~wx^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.~w`#"-5yTI{l'n#[3/)<&N0Sd*W [;_bbgh1l&q8s],mv37vx-3^"{?.hViY2=~@ d pp ppppppUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx ArialA$BCambria Math"q &fg fgbG )G )Y243QHP ?22!xx & & & & & & & & & & & dnia, & & & & & & & UG Zblewo Rita Gollus  Oh+'0  , L X d p|dnia,  UG ZblewoNormal Rita Gollus15Microsoft Office Word@̒x@GD@4w@\G՜.+,D՜.+,L hp   UG Zblewo)  dnia, Tytu 8@ _PID_HLINKSAd}Lmailto:iod@zblewo.pl  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abdefghijklmnopqrtuvwxyz{|}~Root Entry FuData c1Tables"WordDocument.SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q