ࡱ> RTQa6/bjbjڥڥ4:R\R\" - ,,,8d<,,?j???????AC?Q?e?sssF?s?ssNB:=]ML;0>{?0?<MD\MD`=MD=Ls??s?MD R :& & & & & & & & & & ., dnia & & & & & .......... (miejscowo[) Wjt Gminy Zblewo WNIOSEK  AZBEST edycja 2017 NAZWA ZADANIA Prosz o dofinansowanie prac planowanych na rok 2017, zwizanych z usuwaniem materiaBw zawierajcych azbest i utylizacj odpadw azbestowych, z obiektu budowlanego, zlokalizowanego na terenie Gminy Zblewo, tj. budynku/lokalu mieszkalnego/budynku gospodarczego/ inne* (jakie).................................................. zlokalizowanego w (adres) & & .................................................................................... na dziaBce o numerze ewidencyjnym & & & & & & & & & .obrb & & & & & & & & & stanowicej wBasno[/wspBwBasno[* osb fizycznych. Charakterystyka prac: pByty dachowe/pByty elewacyjne/inne*. Planowana ilo[ wyrobw zawierajcych azbest [m2 lub kg] & & ..& & Planowana data: rozpoczcia zadania:& & & & & & & & & & & & & & & ..& & & ... zakoDczenia zadania:& & & & & & & & & & & & & ..& & & & & .. Planowane koszty zadania: ........................................................................................... /podpis wnioskodawcy/ WNIOSKODAWCA Imi: ............................................................................................................................... Nazwisko: ....................................................................................................................... Adres zamieszkania ....................................................................................................... ......................................................................................................................................... Telefon do kontaktu: ....................................................................................................... Adres e-mail: .................................................................................................................. ZGODA WSPAWAAZCICIELI NIERUCHOMOZCI NA REALIZACJ ZADANIA (wypeBni w przypadku wspBwBasno[ci nieruchomo[ci) BDPVbͼ͊xfQB3h5CJOJQJ^JaJh85CJOJQJ^JaJ)h>h 56>*CJOJQJ^JaJ#h56>*CJOJQJ^JaJ#h=h5CJOJQJ^JaJ#h=h85CJOJQJ^JaJ#h>h5CJOJQJ^JaJh=CJOJQJ^JaJ h=h=CJOJQJ^JaJh=5CJOJQJ^JaJhchl5-OJQJ^JhchOJQJ^Jh=OJQJ^JD dhgd_;$ & F dh`a$gd[m$$dha$gd# m$$dha$gdm$$ dh^ `a$gd8m$ dh^ `gd8m$ dgd=m$$da$gd=m$ z | ~ * . < r > F @ d <пvhZZZhh_;CJOJQJ^JaJh9KCJOJQJ^JaJ hh=CJOJQJ^JaJh8CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh8CJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJhch5OJQJ^J#h>h (a5CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJ f ^2 LNht=B$dha$gdG m$ & Fdhgd>m$$ & Fdha$gd>m$$ & F dh`a$gd[m$$dha$gdm$$a$gdgddhgd_;<>TX|~"02 LNhr;O_cvܲܲΡ܏tjt]t]tPth>h>OJQJ^Jh>hOJQJ^Jh>OJQJ^Jh>h>OJQJ^Jhch5OJQJ^J#h>h5CJOJQJ^JaJ hh `CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJh `CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ#hhCJH*OJQJ^JaJvxAWfrs~j$%%%%%Żtre[eNhG hOJQJ^JhOJQJ^JhhOJQJ^JU hhCJOJQJ^JaJhh5OJQJ^J h>hCJOJQJ^JaJh>h (aOJQJ^Jh (aOJQJ^JhG OJQJ^JhOJQJ^Jh>h>OJQJ^Jh>hOJQJ^Jh>h>OJQJ^JhJoOJQJ^Jj%%%%"&'((}}$ & Fdha$gd$ & Fdha$gdC & F dh`gd[m$ $da$gdG dgddhgd ` $da$gd & F d`gd dhgdm$hdh^hgdG m$Wyra|am zgod na wymian pokrycia dachowego/elewacji z pByt azbestowych na budynku& & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /podpisy wspBwBa[cicieli nieruchomo[ci/ OZWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O[wiadczam, |e jestem wBa[cicielem/wspBwBa[cicielem* w/w budynku mieszkalnego jednorodzinnego/wielorodzinnego. Wyra|am zgod na przeprowadzenie ogldzin w moim budynku przez przedstawicieli Urzdu Gminy Zblewo na ka|dym etapie realizacji wniosku. Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Urzdu Gminy Zblewo. O[wiadczam, |e wyra|am zgod na bezpBatne wykorzystanie zdj przedstawiajcych azbest, dach budynku, budynek w celach promocyjnych. O[wiadczam, |e w/w prace budowlane zostan wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego (zgBoszenie wykonywania robt lub pozwolenie na budow). & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi i nazwisko wnioskodawcy) Do wniosku doBczam: 1. Kopi aktualnego dokumentu potwierdzajcego tytuB prawny do budynku lub lokalu mieszkalnego gdzie znajduje si azbest (akt notarialny, odpis z ksigi wieczystej). 2. Dokumentacj fotograficzn stanu istniejcego. 3. Ocen stanu i mo|liwo[ci bezpiecznego u|ytkowania wyrobw zawierajcych azbest. 4. Informacja o wyrobach zawierajcych azbest. *- niepotrzebne skre[li, inne budynki prosz wpisa rodzaj budynku.      PAGE \* MERGEFORMAT 1 %"&&&''''(((()**$+&+`+b+f+4,>,V,öͬ͢sbQG=h8OJQJ^JhG OJQJ^J h>h# CJOJQJ^JaJ h>htCJOJQJ^JaJh>CJOJQJ^JaJh>h^@SOJQJ^Jh^@SOJQJ^JhXhOJQJ^JhOJQJ^Jh/OJQJ^Jh>hwOJQJ^JhOJQJ^Jh>hOJQJ^Jh}1OJQJ^Jh>hCOJQJ^Jhch5OJQJ^J()**$+b+d+f++6,,J--N.P...... dgdP$dha$gdJom$$dha$gd>m$$dh^a$gd# m$dh^gdm$$ & Fdha$gdV,,,,--- -J-----L.N.P.R...........վߪraPHDHDHDHDh$ jh$ U h=hCCJOJQJ^JaJ h=h=CJOJQJ^JaJ#h=h=5CJOJQJ^JaJh=5CJOJQJ^JaJhhh}1OJQJ^Jh}1OJQJ^JhXhOJQJ^JhhOJQJ^JhhhhOJQJ^Jh `OJQJ^Jh` OJQJ^JhCOJQJ^Jh>hOJQJ^Jh2O4OJQJ^J......../0/2/4/6/$dha$gdJom$$a$$a$gdr dgdP ....&/(/*/,/2/4/6/ܼ︧ h=hCCJOJQJ^JaJh$ !h];CJOJQJaJmHnHuhsh0CJOJQJaJ%jhsh0CJOJQJUaJh0hxh05OJQJ 21h:pJo. A!"#7$7%  s666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$~~ Tabela - Siatka7:V0 dpCp Tekst podstawowy wcitydx^CJOJPJQJaJtHl/!l Tekst podstawowy wcity ZnakCJOJPJQJ^JaJtHB@2B 0NagBwekdp#B/AB 0 NagBwek ZnakOJPJQJ^J> @R> 0Stopkadp#>/a> 0 Stopka ZnakOJPJQJ^JPrP l0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJP/P l0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] P : ,,,/<v%V,.6/  (.6/ &(/!L# @0(  B S  ?" $ % ' ( * + - . N Q  "AB[\^ez{|NNRX/  !!""##$$BBABD$ 4    0 f f h | } } ( ( Z ! " " $ % % ' ( * + - . N Q |Ä}~ Ur<yf$r:_d xܮjyċ(!Bk: zV@=&~-p+?Q(Rh[}@mrgpO:oH>p ~^`.^`.^`.^`. ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(hh^h`. hh^h`OJQJo(h ^`o(hH.h 0^`0o(hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h 0^`0o(hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.808^8`0o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.k:O:o!jy&~-mrgRh[zV>p+?Q~}|dddM<$  ` jOD`E%&+l5-0}1IX22O48u9];_;@Bg;q%=ucPKgt# |[/>28wrrsOT 70G liBI" $ @LP pp pp$@pp$UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7.*{$ Calibri9. . Segoe UIA$BCambria Math"ҳRgRA B B 74   3QHP $P2!xx  Wniosek nrYour User NameBogusBaw Mczykowski`                Oh+'0 , L X d p| Wniosek nrYour User NameNormalBogusaw Mczykowski8Microsoft Office Word@H'@A1Y@\x@*B  ՜.+,0 hp|     Wniosek nr Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHJKLMNOPSRoot Entry FЫMLU1TableDWordDocument4:SummaryInformation(ADocumentSummaryInformation8ICompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q