ࡱ> z|yzhbjbj7v+(((((<<<8tT<VDtTTjjjEEEECGCGCGCGCGCGC$ElHkC(EEEEEkC((jjDEF(j(jECEEC>XIBj`VE<@(1C&D0VD)@ zI zIPIBzI(IBEEEEEEEkCkCEEEVDEEEEzIEEEEEEEEE : .......................................... dnia ...................... .................... (imi i nazwisko lub nazwa podmiotu wnioskujcego) & & & & & & & & & & & & & ..................... (ulica) & & & & & & & & & & & & & ..................... (kod i miejscowo[) & & & & & & & & & & & & & ..................... (telefon) Urzd Gminy Zblewo ul. GBwna 40 83  210 Zblewo nr tel. 58 / 588-43-81 W N I O S E K Prosz o wydanie zezwolenia na zajcie pasa drogowego drogi gminnej w celu prowadzenia robt w pasie drogowym Lokalizacja: droga gminna nr: ......& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& ulica: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& miejscowo[: & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..... dziaBka nr: & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..... obrb ewidencyjny: & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Cel zajcia  rodzaj planowanych robt: & & ........................................................................................................................................ & & ........................................................................................................................................ & & ......................................................................................................................................... Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajtych elementw pasa drogowego na czas wykonywania robt:* Element pasa drogowego  Rodzaj nawierzchni DBugo[ (m) Szeroko[ (m) Powierzchnia (m2) Jezdnia przy zajciu do 50 % szeroko[ci  Jezdnia przy zajciu powy|ej 50 % do 100 % szeroko[ci  Chodnik  Pobocze  Inne elementy & & & & & & .   Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajtych elementw pasa drogowego na czas wykonywania robt wg doBczonego harmonogramu:* Inwestor: imi i nazwisko lub nazwa podmiotu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & .& & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. telefon: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Wykonawca robt: imi i nazwisko lub nazwa podmiotu: . ....................................................................................................................................... adres: .. ....................................................................................................................................... telefon: Decyzja zezwalajca na lokalizacj urzdzeD w pasie drogowym: nr decyzji zezwalajcej na lokalizacj urzdzenia w pasie drogowym: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. data wydania decyzji zezwalajcej na lokalizacj urzdzenia w pasie drogowym: .. Projekt tymczasowej organizacji ruch: nr zatwierdzenia projektu tymczasowej organizacji ruchu drogowego: .... data wydania zatwierdzenia projektu tymczasowej organizacji ruchu drogowego: ..... Osoba odpowiedzialna za teren budowy i prowadzone roboty w pasie drogowym: imi i nazwisko: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . .................................................................................................................................. adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& ..& . .................................................................................................................................. telefon: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Osoba odpowiedzialna za prawidBowe oznakowanie i zabezpieczenie miejsca robt: imi i nazwisko: & & & & & & & & & & . .................................................................................................................................. adres: ...... .................................................................................................................................. telefon: Kierownik budowy: ?DJrswzb d f  H  " H L h j l }ujhP4h? NCJaJhHCJaJ h.5h.5hP4CJaJhP4h? N hZDhZDhfVhZDhZDCJaJhZDhZDCJaJhZDhP4CJaJhZDh? NCJaJhfVhZDCJaJhfVhfVCJaJhfVhP4CJaJhfVCJaJhfVh? NCJaJ'd f  H H j l    $ ^ a$gdP4 ^ gdP4gd.5dhgdZDgdZDgdP4  0 $068t|~vnb~vnvbhBhB5CJaJh+PCJaJhBCJaJh+P5CJaJhH5CJaJh.55CJaJhB5CJaJ h? NCJh[hfVh h?p@hBh? N hP45CJ h.55CJ h? N5CJ hS25CJaJhP4hP45CJaJhH5CJaJhP4h? N5CJaJ& ~8:RTx $ & Fa$gd}Sgd}S $ & Fa$gd}S $^a$gd}SgdB $^a$gdB $ & Fa$gdB $ & Fa$gdB$a$gdfV$a$gdfV,268NPTRTlz@ȭ{qgh&hF}5CJh}Sh}S5CJ hv5CJ h}S5CJ h3o CJ hHCJ hYt;CJ h[CJ h? NCJ h}SCJ h[5CJhBh}S5CJaJh}SCJaJh}S5CJaJhBhB5CJaJh+PCJaJhBCJaJh+P5CJaJhB5CJaJ%xz "<F $$Ifa$gd&$a$gd}S $ & Fa$gd}S$a$gdfV@BH>P\nx  BDFHJ:vle_ hSbCJ hSb5CJh+PhSb5CJhtshtsCJ htsCJ hts5CJhtsh+P5CJ hFCJ h+PCJ hF5CJ h~5CJ h+P5CJh}Shv5CJ hv5CJ hqY5CJh&hqYCJh&h~CJh&hF}CJh&hF}5CJh&hF}5CJH*#FHJK?????? $$Ifa$gd&kd$$IfFr FK# 3{C t0644 layt&0246?kd$$IfFr FK# 3{C t0644 layt& $$Ifa$gd&68:<>NPR?kd$$IfFr FK# 3{C t0644 layt& $$Ifa$gd&RTVXZ\ln?kd$$IfFr FK# 3{C t0644 layt& $$Ifa$gd&nprtvxz?kdT$$IfFr FK# 3{C t0644 layt& $$Ifa$gd& $$Ifa$gd&TKC7C/$a$gdfV $h^ha$gdqY$a$gdvkd)$$IfFr FK# 3{C t0644 layt&HJ<>QR| $ & Fa$gdSb $ & Fa$gdSbgdSb $^a$gdSb $^a$gdts $ & Fa$gd+P $ & Fa$gd~:<RPQ\{|TV\^`bz#$&LMЦyphtshFCJ hF5CJhFhF5CJ hFCJhtshIcCJ hIcCJ hZv5CJ hIc5CJhFhSb5CJhtshSb5CJhtshtsCJ htsCJ hF5CJ hts5CJhSbhSb5CJ hSbCJ hSb5CJhSbhts5CJ,|}|`b%&L56$a$gd/$a$gdts $^a$gdts $ & F a$gdts $ & F a$gdF $^a$gdIc $ & F a$gdIc $ & Fa$gdts$a$gdF/0456" Z \ ^ b!f!h!j!z!!!""""$#&#l####$$$$$$$$$J%L%M%X%w%x%y%˺˙˙ijij~ hF5CJhFhIc5CJhIchIc5CJh/h/5CJh/hIc5CJ hIcCJ hIc5CJhIch/5CJ h/5CJ h/CJ hFCJhFhtsCJhtshtsCJhtshts5CJ hts5CJ htsCJ/6\ ^ h!j!!!""&#(###$$$$ $ & F a$gdIc $h^ha$gdIcgd/ $^a$gd/ $^a$gdIc$a$gdIc $ & F a$gd/ $h^ha$gd/ $ & Fa$gd/$$$M%N%x%y%%%^P`PPPQQRRvR$a$gdtsgdF $^a$gdF $ & F a$gdF$a$gdIc $ & Fa$gdF$a$gdFgdIc $^a$gdIc $ & F a$gdIcy%%%%%%&P$P\P`PpPPPQQQQRRRV@VVV$a$gdfV $h^ha$gdF$a$gdF $ & Fa$gdFgd $^a$gd $ & F a$gd$a$gd $ & Fa$gdV@VVVVVVVV W>WRWWFXrXxXzXXXXXXXXXXXYY*YdYfYYYYYDZ`[[[\\\]]z____`|a~a`cbcdcϾϰϰϰϰh5E25>*CJhZvhT;h oph9hHhTw3h?} hZv>* h? N>* h.5>*hhhqYh? N hqYCJ hP4CJ h.55CJ hYt;CJ hv5CJ h? N5CJ h? NCJ7VVVVWXXXXXXDZ\]`~aPb c`cbcdcfchcc*ef $ & Fa$gd $ & F a$gdfV$a$gdfV$a$gdfVdchc~cc*eeeeeeef*CJh? N5>*CJh5>*CJ%ffffffZg"h&h(h,h.h2h4h8h:hrhthvhxhzh$a$gd.5$7^7`a$gd?p@$a$gdi$a$gd $a$gdfV3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] v ***- @:y%PU^dnww}  WiEEFHST(EEk $ڌ|n6.X-.&~{ 64 +7@L.l?iQ .NY?@ABCEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghjklmnoprstuvwx{Root Entry F,Y}Data <1TableDIWordDocument7vSummaryInformation(iDocumentSummaryInformation8qCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q